ขั้นตอนการผ่าตัด
 
การที่จะทำการผ่าตัดได้ราบรื่นด้วยดีนั้น เริ่มตั้งแต่การเตรียมสภาพทั่วไปของผู้ป่วยให้พร้อม การเตรียมอุปกรณ์ในการเจาะคอ การเตรียมท่อเจาะคอ(tracheostomy tube)แบบพลาสติกที่มี low pressure cuff โดยเลือกขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และทดสอบใส่ลมเข้าไปในballoon แล้วดูว่าไม่รั่ว การเตรียมโคมไฟส่องบริเวณที่จะทำผ่าตัด หากทำการเจาะคอนอกห้องผ่าตัด เช่น ใน ICU ควรใช้head light ส่องถ้าแสงสว่างจากโคมไฟไม่เพียงพอ จากนั้นจึงทำการจัดท่าผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วหนุนผ้ารองใต้ไหล่และคอให้คอและศีรษะอยู่ในท่าแหงน ซึ่งจะทำให้หลอดลมอยู่ชิดกับผิวหนัง สามารถคลำหลอดลมได้ชัดเจน จากนั้นจึงทำการคลำหลอดลม, thyroid cartilage, thyroid eminence และคลำ cricoid ring ซึ่งคลำได้ชัดกว่า tracheal ring เนื่องจาก cricoid cartilage มีลักษณะครบวง จึงทำให้กดแล้วยุบตัวยากกว่า      การลงแผลผ่าตัดสามารถเลือกได้ 2 วิธี คือ การลงแผลผ่าตัดตามแนวนอน(Horizontal incision) และการลงแผลผ่าตัดตามแนวตั้ง(Vertical incision) โดยการลงแผลตามแนวนอนมีข้อดีคือแผลเป็นอยู่ในแนว skin crease จึงดูสวยงามกว่าแผลในแนวตั้ง แต่แผลในแนวตั้งมีข้อดีในกรณีที่เจาะคอแบบเร่งด่วนหรือเจาะคอในเด็ก เนื่องจากสามารถเข้าหาหลอดลมได้รวดเร็วและเลือดออกน้อยกว่า โดยในกรณีที่ลงแผลผ่าตัดตามแนวนอน นิยมลงแผลที่ระดับกึ่งกลางระหว่าง sternal notch และ cricoid cartilage(2) หรือ ประมาณ 2 fingerbreadth เหนือ suprasternal notch ส่วนการลงแผลผ่าตัดตามแนวตั้ง นิยมลงแผลจากขอบcricoid cartilage ลงมา1.5 นิ้ว(2) จากนั้นลงแผลผ่าตัดผ่านผิวหนัง subcutaneous tissue และ กล้ามเนื้อ platysma เพื่อเข้าหา strap muscles ทั้งนี้ ถ้าหากผู้ป่วยอ้วนและคอหนา สามารถเอา subcutaneous fat ออกได้บางส่วน เพื่อให้ทำผ่าตัดได้ง่ายขึ้น เมื่อพบ strap muscles แล้ว ให้ใช้ clamp แหวกที่ midline raphe(linea alba)ซึ่งอยู่ในแนวกลาง เพื่อแยก strap muscles ไปด้านข้างทั้ง 2 ด้านโดยให้ผู้ช่วยใช้ retractor ช่วยดึง การแหวกmidline raphe ในแนวกลาง จะช่วยทำให้เลือดออกน้อย ในขณะที่ถ้าแหวกเข้าไปใน strap muscle จะทำให้มีเลือดออกมากกว่า โดยระหว่างนี้ ให้คลำหลอดลมเป็นระยะด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ดึงหลอดลมออกไปทางด้านข้าง เมื่อแยก strap muscles ไปด้านข้างได้หมดแล้ว จะพบ thyroid isthmus ซึ่งส่วนใหญ่มักอยู่ที่ระดับ tracheal ring ที่3-4 จากนั้นจึงดัน thyroid isthmus ขึ้นด้านบนเพื่อให้เห็นบริเวณ tracheal ring ที่จะทำการเจาะคอชัดเจนขึ้น แต่ถ้า thyroid isthmus มีขนาดใหญ่ สามารถทำ isthmectomy ได้โดย clamp ที่ thyroid isthmus ทั้ง 2 ด้าน แล้วตัดแบ่ง thyroid isthmus ในแนวกลาง แล้วเย็บห้ามเลือดบริเวณรอยตัดให้เรียบร้อย ส่วนการดัน thyroid isthmus ลงล่างนั้น สามารถทำได้ แต่ไม่นิยม เมื่อสามารถดันthyroid isthmus ออกไปได้แล้ว จะพบ pretracheal fat และ fascia ให้ใช้clamp แยกเนื้อเยื่อส่วนนี้ออกจนเห็นtracheal ring ชัดเจน ถ้าหากมีเลือดออก ให้ทำการห้ามเลือดก่อนที่จะลงมีดเปิดหลอดลม เพราะเลือดที่ออกจะไหลลงหลอดลม ทำให้ผู้ป่วยไอและหายใจลำบากได้          ก่อนที่จะลงมีดที่หลอดลม ควรตรวจสอบขนาดท่อเจาะคอว่าเหมาะสม และแจ้งให้ทางวิสัญญีทราบก่อน โดยถ้าผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจทางปากอยู่ ทางวิสัญญีจะทำการdeflate balloon เพื่อให้แพทย์ผู้ผ่าตัดใช้เข็มและหลอดฉีดยาที่บรรจุ 1%Xylocaine without adrenaline 1-2 mL ฉีดเข้าไปในหลอดลม เพื่อลดcough reflex โดยก่อนฉีดยาชา ให้ลองดูดลมจากหลอดลมดูก่อน เพื่อเป็นการยืนยันว่าเป็นหลอดลมจริง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก tracheal ring ยังเจริญไม่เต็มที่ ทำให้มีขนาดและความนุ่มใกล้เคียงกับ common carotid artery(5)    จากนั้นจึงเริ่มทำการลงมีดที่หลอดลม ซึ่งนิยมเจาะคอที่tracheal ring 2-4 ซึ่งสามารถเลือกวิธีลงมีดเพื่อเปิดหลอดลมได้หลายวิธี เช่น ลงมีดในแนวตั้ง(midline slit), ลงมีดเป็นรูปกากบาท(cruciate incision), ลงมีดบริเวณ anterior wall ของหลอดลมที่ tracheal ring ที่2-3 แล้วตัดcartilage ทางด้านหน้าออก เปิดเป็น window ไว้ , superiorly based flap ,และ inferiorly based flap (Bjork flap หรือ inverted U flap) (2) โดยในผู้ใหญ่นิยมเปิดหลอดลมเป็น inverted U flap โดยลงมีดใต้tracheal ring ที่1 ตามแนวรอยต่อของtracheal ringที่ 1 และ 2 ในแนวนอน จากนั้นใช้มีดหรือกรรไกรตัดผ่านtracheal ring ที่ 2 และ 3 ในแนวดิ่งต่อจากแต่ละปลายของรอยผ่าตัดในแนวนอน เป็นรูป inverted U flap จากนั้นจึงเย็บ stay suture ผ่าน inverted U flap ด้วย silk 3/0 ถ้าหากเห็นtracheal ring ที่ต้องการลงมีดได้ไม่ชัดเจน อาจใช้cricoid hook เกี่ยวที่ cricoid cartilage เพื่อยกหลอดลมขึ้นทำให้เห็น tracheal ring ชัดเจน สำหรับในเด็กนิยมลงมีดในแนวตั้งโดยลงมีดผ่านtracheal ring ที่2-4 แล้วเย็บ stay suture ทั้ง 2 ข้าง เมื่อเปิดหลอดลมได้แล้ว จึงทำการใส่ท่อเจาะคอ(tracheostomy tube) โดยแจ้งวิสัญญีให้ช่วยดึงendotracheal tube ขึ้นช้าๆ จนปลายendotracheal tube อยู่เหนือระดับรูเปิดหลอดลม แล้วใส่ท่อเจาะคอ จากนั้นจึงทำการดูดเสมหะ แล้วให้ออกซิเจนและช่วยหายใจผ่านทางท่อเจาะคอ โดยท่อเจาะคอที่ใส่ควรเป็น low-pressure,high-volume,thin-walled cuff ซึ่งตัวcuff สามารถแนบไปกับtracheal wallได้โดยที่มีแรงกดทับต่อผนังหลอดลมน้อย       หลังจากใส่ท่อเจาะคอและทำการห้ามเลือดที่บริเวณแผลผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว จึงทำการผูกcord tape ซึ่งติดอยู่กับปีกของท่อเจาะคอทั้งสองด้านเข้าหากันรอบคอเพื่อยึดท่อเจาะคอให้อยู่กับที่ โดยก่อนผูกcord tape ควรให้คอและศีรษะผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบก่อน เนื่องจากถ้าผูกcord tape ในท่านอนแหงนศีรษะ มักทำให้ผูกหลวมซึ่งอาจทำให้ท่อเจาะคอเลื่อนหลุดได้ (4) ในทางปฏิบัติ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ แนะนำให้ผูกcord tape แน่นในระดับที่พอสามารถใส่นิ้วมือเข้าไประหว่างcord tape กับคอได้ 1 นิ้ว สำหรับผู้ป่วยเด็ก เมื่อจัดท่าให้นอนราบแล้ว ก่อนที่จะทำการผูก cord tape ให้ใช้ stethoscope ฟังเสียงปอดทั้ง2 ข้างว่าเท่ากันหรือไม่ ถ้าหากฟังเสียงปอดได้ไม่เท่ากัน แสดงว่าท่อเจาะคออาจยาวเกินไป ทำให้เกิดภาวะone lung ventilation ต้องจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนแหงนคอตามเดิม แล้วเปลี่ยนจากการใส่ท่อเจาะคอเป็นใส่endotracheal tube ขนาดใกล้เคียงกันผ่านรูเจาะคอแทน จากนั้นนำท่อเจาะคอมาตัดให้สั้นลง แล้วใช้กระดาษทรายนำ้ที่ผ่านการฆ่าเชื้อมาฝนปลายท่อเจาะคอเพื่อลบคมออก ล้างท่อเจาะคอด้วยนำ้เกลือ เช็ดให้แห้ง แล้วใส่กลับผ่านรูเจาะคอตามเดิม(5) ถ้าหากมี flexible scope ควรใช้ส่องผ่านท่อเจาะคอด้วยเพื่อดูตำแหน่งปลายท่อว่าอยู่เหนือ carina พอสมควร เมื่อตรวจสอบตำแหน่งปลายท่อในท่าผู้ป่วยนอนราบเรียบร้อยแล้ว จึงเย็บปีกท่อเจาะคอทั้ง 2 ข้างติดกับผิวหนังที่คอเพื่อกันการเลื่อนหลุด แล้วจึงผูกcord tape รอบคอให้พอดี (การใส่นิ้วระหว่างcord tape กับคอได้1นิ้วในผู้ป่วยเด็ก อาจหลวมเกินไป)