การศึกษาการรักษาโรคภูมิแพ้ทางจมูก(allergic rhinitis)ทางคลินิกด้วยสมุนไพร

รศ.นพ.ไวพจน์  จันทร์วิเมลือง

                 โรคที่เกิดจากการอักเสบของโพรงจมูก มีสาเหตุมาจาก สารก่อภูมิแพ้ (allergen) ทำให้เกิดอาการในโพรงจมูก ทำให้เกิดโพรงจมูกอักเสบ (Rhinitis) มี 2 กลุ่มคือ 1.allergic rhinitis  (มีอาการภูมิแพ้ และ skin test positive) และ 2.non allergic  rhinitis

โดยโรค ภูมิแพ้ ยังแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ดังนี้

1.Seasonal allergic  rhinitis  เกิดจากการแพ้  ละอองเกสรดอกไม้ (pollen)

2.Perennial allergic rhinitis  เกิดจากสิ่งที่มีอยู่ในบ้านตลอดเวลา เช่น ฝุ่นบ้าน(house dust), ไรฝุ่น(house duct  mite), เชื้อรา(mold), สะเก็ตผิวหนังสัตว์(dander) และ แมลงสาบ (cockroach)¹

คนที่เป็น Allergic rhinitis  จะเกิดอาการทางจมูกเมื่อได้รับการกระตุ้นด้วยสิ่งที่ไม่ใช่ allergen  เพียงเล็กน้อยกว่าที่จะ ทำให้เกิดอาการในคนปกติได้  เช่น ควันบุหรี่, ควันไฟ,กลิ่นสี, อากาศที่เปลี่ยนแปลงไป  ซึ่งเกิดจาก Histamine receptor  ของ Nasal mucosa  มีความไวเพิ่มขึ้น ร่วมกับ parasympathetic  tone ที่มากขึ้น   โดยพบได้ทั้งใน Immediate phase reaction และ  Late  phase²

ในขณะเกิดปฏิกิริยานอกจากจะมีการหลั่ง  Mediator  ต่าง ๆ ที่กล่าวมาแล้ว  ยังมีการหลั่ง Neurotransmitter จาก nerve ending  ที่อยู่ในจมูก  เนื่องจากส่วนใหญ่เป็น peptides  จึงเรียกว่า neuropeptides  โดยจะทำให้เกิด  การขยายหลอดเลือด  เกิดอาการ แน่นจมูก  ,ต่อมสร้างน้ำมูก  ทำให้ มีน้ำมูกมาก , smooth  muscle  ใน trachea  bronchus หดตัวเกิด  bronchoconstriction เกิดอาการ หอบหืดตามมาได้³ และยังมีการ  กระตุ้น mast cell  และ Basophil ให้หลั่ง Histamine บางคนจัด neurotransmitter  เป็น  mediator ด้วย จึงเรียก Neuromedial

จากการซักประวัติ  มักจะพบมีอาการ   คัน  , คัดจมูก, จาม, น้ำมูกไหล, ปวดศีรษะ ,ปวดตื้อ ๆ บริเวณดั้งจมูก , โหนกแก้ม, ลูกตา  อาการคล้ายกับ ไซนัสอักเสบ แต่การซักประวัติอย่างเดียวไม่สามารถแยกผู้ป่วยได้ทั้งหมด

   การตรวจร่างกาย

1.mouth breathing อาจพบมีหายใจทางปากเนื่องจากมีการบวมในโพรงจมูก

2.allergic shiner  เกิดจาก periorbital venous stasis จาก chronic nasal obstruction

3. transverse supratip nasal crease เกิดจากขยี้จมูก เวลาคันจมูก

4. ถ้าเป็นตั้งแต่เด็ก และเป็นเรื้อรังอยู่นาน ทำให้การเจริญเติบโตของใบหน้า, ฟันเปลี่ยนไป Adenoid facies  เรียก “Long Face Syndrome”

5. gummy smile  เวลา ยิ้มเห็นเหงือก

6.Unilateral or bilateral post  cross bite

7.ตรวจโดย anterior rhinoscope จะพบว่ามีการบวมที่บริเวณ inferior turbinate , pale or bluish , ลักษณะชุ่มน้ำ, กดดูบุ๋มได้,  น้ำมูกใส , เหนียว

8.ตรวจโดย posterior  rhinoscope  จะพบมีลักษณะ  hyperplasia  ของ lymphoid tissue ในบริเวณ Nasopharynx

ปัจจุบันการรักษาทางคลินิกในผู้ป่วยโรคภูมิแพ้

เริ่มจาก การแนะนำให้ผู้ป่วยการรักษาสุขภาพโดยแบบทั่วๆไป เช่นการพักผ่อนให้เพียงพอ, การหมั่นออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยง การสูดหรือสัมผัส สารที่ก่อให้เกิดอาการภูมิแพ้และต่อจากนั้นก็จะใช้วิธีการรักษาแบบ specific  treatment คือการใช้ยาในการรักษาอาการภูมิแพ้ทางจมูกซึ่งยาสามารถแบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ ดังนี้

1.ยา Antihistamine เป็นยาที่ออกฤทธิ์ในการแย่งจับกับ Histamine Receptor เมื่อเกิดอาการภูมิแพ้ ร่างกายจะหลั่งสาร Histamine ออกมา แต่ถ้า Histamine Receptor ถูกจับโดย Antihistamine ที่ผู้ป่วยรับประทานเข้าไป  ก็จะทำให้  สาร Histamine ไม่มีที่จับจึงทำให้ผู้ป่วยไม่เกิดอาการภูมิแพ้

2.ยา Anti-allergic drugs  เป็นยาที่ออกฤทธิ์ที่ต้นตอของการเกิดโรคภูมิแพ้ โดยมีทั้งกลุ่ม corticosteroids และ ยาที่ยับยั้งการหลั่งสาร mediator จาก mast cell  มีผลให้ความไวของเยื่อบุจมูกต่อ histamine ลดลง ทำให้การบวมและการหลั่งน้ำมูกลดลงด้วย   โดยนิยมใช้เป็น corticosteroids ชนิดพ่นจมูกมากกว่าชนิดรับประทานเพราะ ชนิดรับประทาน มีผลข้างเคียงจากการใช้ยามาก

3.การรักษาด้วยการฉีดยา Allergen Immunotherapy เป็นการรักษา โดยการฉีด pollen extract เข้าไปในร่างกายครั้งละน้อยๆ จนทำให้เกิดภาวะภูมิแพ้ ค่อยๆดีขึ้น

สำหรับยาในกลุ่ม antihistamine เป็นยาที่นิยมใช้ทางคลินิกเป็นอย่างมาก เนื่องจากสะดวก และ ออกฤทธิ์ได้อย่างรวดเร็ว แต่จะพบว่ามีผลข้างเคียงจากยาในกลุ่ม first generation antihistamine คืออาการง่วง ซึม เช่น Chlopheniramine  เป็นต้น ดังนั้นในปัจจุบัน จึงนิยมใช้ยารักษาโรคภูมิแพ้ทางจมูก ในกลุ่ม second และ third generation antihistamine ซึ่งแม้จะออกฤทธิ์ช้ากว่าแต่ก็จะลดผลข้างเคียงคืออาการง่วงซึม ลงได้มากขึ้น  ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Cetririzine , Fexofenadine และ Loratadine  เป็นต้น

จากการศึกษาทางคลินิก ใช้ยาประสะเปราะใหญ่ เปรียบเทียบกับยา Loratadine ซึ่งเป็นยาที่ใช้ในการรักษาโรคภูมิแพ้มากที่สุด  โดยที่สมุนไพรตำรับประสะเปราะใหญ่ ประกอบด้วยสมุนไพรจำนวน 21 ชนิด⁴ได้แก่ กระวาน กานพลู โกฐเขมา โกฐจุฬาลำพา โกฐเชียง โกฐสอ โกฐหัวบัว เกสรบัวหลวง จันทน์แดง จันทน์เทศ ดอกจันทน์ เทียนขาว เทียนข้าวเปลือก เทียนแดง เทียนดำ เทียนตาตั๊กแตน บุนนาค เปราะหอม พิกุล ลูกจันทน์ และสารภี อัดบรรจุลงในแคปซูลขนาด 500 mg.   โดยการศึกษาประสิทธิผลของยาประสะเปราะใหญ่ ในผู้ป่วยเยื่อบุจมูกอักเสบจากการแพ้ จะแบ่งกลุ่ม ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ จำนวน60คน ออกเป็น  2 กลุ่ม แบบ Double Blind Randomized Controlled Trial โดยให้ยาประสะเปราะใหญ่จำนวน1000 mg.วันละ3 เวลา เปรียบเทียบกับยา Loratadine 10 mg.วันละ1 เวลาตามมาตรฐานการใช้ยา  จากการศึกษาพบว่า ยาประสะเปราะใหญ่สามารถลดอาการทางจมูกได้ดี และ ไม่แตกต่างจาก ยา Loratadine

แต่เมื่อศึกษาเปรียบเทียบความแตกต่างภายในกลุ่มการรักษา พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยาประสะเปราะใหญ่มีแนวโน้มที่มี ค่าพื้นที่หน้าตัดจมูกที่แคบที่สุด(MCA) สูงขึ้น    ซึ่งค่า MCA ที่เพิ่มขึ้น หมายถึงโพรงจมูกกว้างขึ้น ทำให้เกิดการอุดตันในโพรงจมูกลดลง  จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า ค่าที่วัดได้จากเครื่อง Acoustic Rhinometry (ARM) ในคนไทยที่ รศ.นพ.พงศกร ตันติลิปิกรและคณะ⁵ ทำไว้ในคนไทยปกติ

ดังนั้นผู้ป่วยที่รับประทานยาประสะเปราะใหญ่ก็น่ามีแนวโน้มที่ช่วยลดอาการคัดแน่นจมูกที่เกิดจากการบวมของเยื่อบุจมูกได้เช่นกัน และผู้ป่วย กลุ่มที่รับประทานยาประสะเปราะใหญ่จะมีค่า MCA ที่มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในสัปดาห์ที่ 6 ของการรักษา ในขณะที่  ไม่พบความแตกต่างทางสถิติ ของค่า MCA ของผู้ป่วยกลุ่มที่รับยา Loratadine  ทั้งนี้สอดคล้องกับการทบทวนวรรณกรรมของยา Antihistamine พบว่ายา Antihistamine  จะช่วยลดอาการจาม น้ำมูกไหล คันจมูก น้ำตาไหล และคันตาได้ แต่มีผลลดการคัดแน่นจมูกน้อย ⁶   อย่างไรก็ตามการใช้ผงยาประสะเปราะใหญ่นี้ จำเป็นต้องรับประทานยาในปริมาณมาก ดังนั้นอาจจะพิจารณาใช้ประสะเปราะใหญ่ในรูปแบบสารสกัดเพื่อลดปริมาณยาลง ในการศึกษาต่อไป

                                                                  References

1. John H. Boyles, Jr. Allergic Rhinosinusitis: Diagnosis and Treatment. In: Michael M. Paparella, Donald A. Shumrick, Jack L. Gluckman, William L. Meyerhoff, editors. Otolaryngology Otology and Neuro-Otology. 3rd ed. Vol. 3. Philadelphia: W.B. Saunders; 1991. p. 1873-87.
2. Donald J. Nalebuff. Allergic Rhinitis. In: Charles W. Cummings, Charles J. Krause, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery General,Face,Nose,Paranasal Sinuses. 2nd ed. Vol.1. St. Louis: Mosby Year Book; 1993. p. 765-74.
3. Cirillo I, Pistorio A, Tosca M, Ciprandi G. Impact of allergic rhinitis on asthma: effects on bronchial hyperreactivity. Allergy. 2009;64(3):439-44. Epub 2009 Jan 28.
4. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ. บัญชียาหลักแห่งชาติ (ฉบับที่4). คณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข ; 2554. หน้า.28-29.
5. ณัฐวิทย์ มีกุล. Peak Nasal Inspiratory Flow ; ค่าปกติในผ้ใหญ่ไทย. สถาบันฝึกอบรม ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ;2551. หน้า. 12.
6. อรวดี หาญวิวัฒน์วงศ์. วิทยาภูมิคุ้มกันพื้นฐานและคลินิก (BASIC AND CLINICAL IMMUNOLOGY). คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ, (2551). พิมพ์ครั้งที่ 4, หน้า.245-263.